Mono y Poliartritis Aguda: Diagnóstico Diferencial

Dentro del espectro de enfermedades reumatológicas y no reumatológicas, ciertos desórdenes se pueden manifestar con compromiso articular de origen principalmente inflamatorio. Dicho proceso inflamatorio es debido a varios factores que afectan tanto la membrana sinovial (engrosamiento) y líquido sinovial (derrame articular), como a las estructuras adyacentes. Se caracterizan por la presencia de dolor que no desaparece con el reposo, calor, tumefacción, rubor y limitación funcional de una o varias estructuras articulares, asociado o no a rigidez matinal.

En el abordaje clínico es necesario establecer una clara diferenciación de otras entidades inflamatorias similares que comprometen tejidos periarticulares (piel, músculo, tejidos blandos), yuxta-articulares (tendones, bursas) o de otras estructuras intra-articulares (ligamentos).

El diagnóstico se basa primariamente en la historia clínica y el examen físico. El enfoque semiológico inicial basado en la anamnesis, antecedentes personales, instauración del cuadro y patrón de presentación, permiten de manera sistemática establecer los diagnósticos diferenciales pertinentes con el fin de solicitar las pruebas diagnósticas complementarias.

Se define como la presencia de síntomas y signos inflamatorios localizados en una sola articulación. Según el tiempo de evolución se clasifican en agudas, con menos de 6 semanas de duración, y crónicas si el tiempo es mayor a 6 semanas. Las más frecuentes son las artritis por microcristales, la artritis infecciosa y las artropatías inflamatorias potencialmente crónicas, como la osteoartrosis. Sin embargo es necesario tener en cuenta diagnósticos diferenciales adicionales según el grupo etáreo tales como artritis reactiva, artritis psoriásica, hemartrosis y artritis por depósito de cristales de pirofosfato cálcico e hidroxiapatita.

Artritis infecciosa

Se define como la inflamación articular secundaria a la infección del tejido sinovial por cualquier tipo de microorganismo, especialmente bacterias piógenas. Precisa de un diagnóstico precoz e instauración temprana de tratamiento, afectando a pacientes de cualquier edad y género. Su incidencia y el riesgo se incrementan con la edad, presentándose con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, en tratamiento con corticoesteroides, con enfermedad maligna, diabetes mellitus y en pacientes sometidos a intervenciones (cirugía protésica articular).

El microorganismo más frecuentemente aislado en el contexto del paciente con un cuadro agudo es el Staphylococcus aureus; sin embargo, en adultos mayores las bacterias Gram negativas causan un número significativo de casos. La infección bacteriana puede deberse a inoculación directa (infiltraciones) o a bacteriemia desde una fuente conocida o desconocida. Afecta con mayor frecuencia las estructuras articulares con lesiones previas, en general por osteoartrosis o artritis reumatoide.

Se presenta en la fase aguda como un cuadro febril con monoartritis que compromete grandes articulaciones (hombro, codo, muñeca, cadera, rodilla), aunque puede aparecer en cualquier localización del cuerpo, incluidas las sacroilíacas. Se asocia a mal estado general y presencia de abscesos en partes blandas. La articulación afectada aparece con gran inflamación, eritema cutáneo en la superficie y gran aumento de temperatura, mucho más intenso que en otras monoartritis. El dolor, de características inflamatorias, es de gran intensidad que impide movilizar la articulación con una limitación funcional de aparición precoz y muy discapacitante.

En el hemograma se destaca la presencia de leucocitosis con desviación a la izquierda y aumento de los reactantes de fase aguda. La infección se diagnostica mediante análisis del líquido sinovial (purulento o turbio) por artrocentesis, donde un conteo de leucocitos mayor de 50.000/µL con predominio de polimorfonucleares y en ausencia de cristales, confirma el diagnóstico. Un nivel de glucosa en el líquido sinovial 40 mg/dL inferior a la glucemia central es también muy sugestivo. La tinción con Gram y el cultivo identifican al microorganismo causal hasta en 50 % de los casos. Se recomienda solicitar hemocultivos, puesto que el rendimiento en cuanto a la tipificación es mejor que en el líquido sinovial.

El tratamiento debe ser instaurado de forma inmediata para evitar la destrucción del cartílago y el daño articular permanente por el proceso inflamatorio. En ocasiones es necesario el drenaje de la articulación. Si el proceso febril y los signos inflamatorios articulares no mejoran sustancialmente en las primeras 48 a 72 horas, puede ser necesario el drenaje quirúrgico. Inicialmente el esquema antimicrobiano parenteral es empírico; dependiendo de la sensibilidad del germen tipificado puede ser necesario el cambio de antibiótico, manteniendo el esquema hasta 2 semanas después de la remisión clínica.

Artritis gotosa

Es la inflamación de una articulación periférica secundaria a la precipitación del ácido úrico en la articulación, con la presencia de cristales de urato monosódico. Afecta con mayor frecuencia a hombres mayores de 40 años. Es una artritis recidivante, aguda o crónica, que generalmente se presenta de forma monoarticular, aunque en episodios recidivantes puede aparecer poliarticular. Dentro de los factores desencadenantes cabe destacar el consumo de alcohol, trauma local, cambios en el patrón de actividad física, hábitos nutricionales y uso de diuréticos.

Suele manifestarse en fases iniciales con compromiso de la primera articulación metatarso falángica y predominio de dolor y tumefacción; aunque también puede afectar rodillas, tobillos, muñecas o tarso. El dolor progresivo aumenta en pocas horas y alcanza una gran intensidad de características mixtas o inflamatorias asociado a febrículas, frecuentemente de inicio rápido y nocturno. Al resolverse la inflamación suele aparecer descamación cutánea. En pacientes con artropatía crónica se pueden observar los tofos cutáneos (periarticulares, pabellón auricular, nódulos de Heberden).

Un nivel sérico elevado de ácido úrico apoya el diagnóstico pero no es específico ni sensible. En los casos de artritis monoarticular u oligoarticular debe hacerse un análisis de líquido sinovial, con cifras de leucocitos de 5.000 a 50.000/µL. Sin embargo, el dato definitivo consiste en la presencia de cristales de urato libres en el líquido o dentro de los fagocitos, que al estudiarlos con un microscopio de luz polarizada muestran birrefringencia negativa.

Los objetivos del tratamiento incluyen: manejo de la fase aguda con control del dolor, prevención de episodios posteriores y valoración de factores asociados. El tiempo de iniciación de la terapia es más importante que la elección del medicamento. La colchicina se prefiere en pacientes en quienes el diagnóstico de gota no está confirmado, mientras que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se prefieren cuando el diagnóstico está establecido. Medicamentos que afectan las concentraciones séricas de ácido úrico (como el alopurinol) no deben ser modificados durante el episodio agudo, debido a que fluctuaciones súbitas en los niveles de ácido úrico tienden a precipitar nuevas crisis agudas. Los glucocorticoides intra-articulares son útiles en el manejo de una sola articulación comprometida, pero se reservan para pacientes intolerantes a la colchicina o AINE.

Pseudogota — enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico

Es una artritis por microcristales asociada con la calcificación del cartílago hialino y del fibroso (condrocalcinosis). Es poco frecuente antes de la quinta década de la vida, pero su incidencia aumenta con la edad. Su etiología es multifactorial y poco conocida; se desencadena por factores estresantes tales como procedimientos quirúrgicos o eventos cardiovasculares. El hipotiroidismo, la acromegalia y el hiperparatiroidismo son factores predisponentes. Las tres formas más frecuentes de presentación son: monoartritis aguda, artropatía crónica asociada a artrosis, o como hallazgo incidental asintomático. Suele comprometer articulaciones grandes, sobre todo rodilla, hombro, cadera y en ocasiones muñeca y codo.

Puede acompañarse de fiebre, suele ser autolimitada y menos dolorosa que la gota. En la forma aguda el análisis de líquido evidencia un conteo de leucocitos entre 2.000 y 50.000/µL, y la presencia de cristales intra y extracelulares de pirofosfato de calcio deshidratado en el 90 % de los casos. Estos cristales suelen ser romboidales y, a diferencia de los cristales de urato, muestran birrefringencia positiva bajo la luz polarizada. En la fase aguda el manejo es similar al de los pacientes con gota (colchicina y AINE) y se debe complementar con medios físicos y fisioterapia.

Artritis reactiva

Consiste en la inflamación de una articulación, generalmente de carga (rodillas, tobillos), que aparece 2 a 4 semanas posterior a una infección del tracto gastrointestinal o genitourinario. Los gérmenes más frecuentemente implicados son Clamidia, Yersinia, Shigella y Salmonella. Se observa con mayor frecuencia en hombres jóvenes, con inicio insidioso de artritis inflamatoria asimétrica de predominio en miembros inferiores. Se asocia a compromiso axial con espondilitis y sacroileítis, y a manifestaciones extra-articulares como conjuntivitis, úlceras orales, queratoderma blenorrágica en manos y pies, balanitis y uretritis. El tratamiento de la fase aguda requiere la administración de antiinflamatorios, reposo local, medios físicos y terapia física posterior.

Se define como el compromiso inflamatorio de 4 o más articulaciones. Si el tiempo de evolución es menos de 4 a 6 semanas se habla de poliartritis aguda, y si es mayor de 6 semanas, poliartritis crónica. Los patrones de aparición a identificar en cada paciente pueden ser: aditivo, cuando se afectan nuevas articulaciones en el tiempo y se suman a otras previamente inflamadas; migratorio, si remite la inflamación de forma completa en las articulaciones afectadas de forma inicial y aparece en otras nuevas; y palindrómico, con ataques repetidos que desaparecen completamente sin secuelas y pueden presentar cierta periodicidad.

Dentro de la etiología, las causas más frecuentes dentro del amplio espectro de diagnósticos diferenciales son: artritis reumatoide, artritis por microcristales, lupus eritematoso sistémico, enfermedades infecciosas (especialmente bacterianas), otras enfermedades autoinmunes como vasculitis sistémica, espondiloartritis, esclerodermia, enfermedades degenerativas (osteoartrosis) y ciertas patologías neoplásicas.

Artritis reumatoide (AR)

Se presenta con compromiso inflamatorio simétrico de articulaciones periféricas pequeñas (especialmente manos y pies), que da lugar a la destrucción progresiva de las estructuras articulares (cartílago) y periarticulares (erosiones óseas). También puede comprometer grandes articulaciones. La sinovitis no controlada puede llevar a deformidades severas, pérdida de función y aumento de mortalidad.

El paciente refiere dolor y rigidez matinal de múltiples articulaciones de minutos u horas de duración, que mejora durante el transcurso del día o con movimientos activos. El examen físico puede evidenciar sinovitis aguda con cambios inflamatorios de las estructuras comprometidas, eritema palmar y congestión vascular en el dorso de la mano. Los arcos de movimiento son limitados y es posible encontrar nódulos subcutáneos en las superficies extensoras.

Los objetivos principales del tratamiento son reducir o suprimir la inflamación, disminuir el dolor y conservar la función muscular y articular (educación y ejercicio físico). En un paciente con poliartritis aguda y alta sospecha clínica de artritis reumatoide es necesario iniciar tratamiento antiinflamatorio mientras se confirma el diagnóstico con estudios complementarios de forma ambulatoria. Los AINE consiguen alivio sintomático y reducen el proceso inflamatorio, pero no previenen la progresión de la enfermedad ni la remisión de la misma. Los corticoides a dosis bajas tienen un papel incuestionable en el manejo, ayudando a mantener la movilidad y disminuir discapacidad.

Lupus eritematoso sistémico (LES)

Es un trastorno inflamatorio crónico del tejido conectivo que constituye el prototipo de enfermedad autoinmune, caracterizada por producción de auto-anticuerpos dirigidos hacia componentes nucleares. Afecta con mayor frecuencia mujeres en edad reproductiva, aunque el 20 % puede debutar antes de los 16 años y el 15 % después de los 55 años.

Clínicamente se presenta con artritis-artralgias, poliserositis, compromiso cutáneo (exantema malar, alopecia) y síntomas órgano-específicos (neumonitis, enfermedad renal). La artritis es simétrica, no erosiva, no deformante, migratoria, que afecta más a las muñecas y manos. Los anticuerpos anti-DNA bicatenarios se consideran diagnósticos y útiles para la monitorización de la actividad de la enfermedad. El tratamiento en la fase aguda va a depender de las manifestaciones clínicas: en el caso de artritis pueden ser de utilidad los AINE, así como la cloroquina y la hidroxicloroquina, teniendo en cuenta su toxicidad ocular en adultos mayores.