Espondiloartritis Axial: Diagnóstico y Tratamiento

El concepto de espondiloartritis (EspA) es un término genérico que engloba un conjunto de condiciones de sustrato inflamatorio interrelacionadas, que comparten múltiples características dentro de las cuales se encuentra: manifestaciones clínicas, inmunogenéticas, epidemiológicas, imagenológicas y terapéuticas. Según el patrón fenotípico de presentación pueden ser predominantemente axiales o periféricas, y la edad de inicio de síntomas se presenta antes de los 45 años, afectando individuos activos en el contexto familiar, laboral y económico. Por lo tanto, esta condición genera un impacto negativo en funcionalidad, calidad de vida y productividad laboral.

El concepto de EspA axial (EspAax), como un subtipo de espondiloartritis, es una patología de sustrato inflamatorio y evolución crónica que afecta principalmente el esqueleto axial (articulaciones sacroilíacas y columna vertebral), pero también puede afectar las articulaciones periféricas (oligoartritis de localización predominante en miembros inferiores) y las entesis (áreas de inserción ósea de las estructuras tendinosas, ligamentarias y de la cápsula articular) tanto axiales como periféricas. El término EspAax involucra a pacientes que ya han desarrollado daño estructural en las articulaciones sacroilíacas o en la columna vertebral evidenciada por radiografías (EspAax radiográfica), también conocida con el término de espondilitis anquilosante (EA), adicionalmente incluye a pacientes sin daño estructural comprendido dentro del término (EspAax no radiográfica). Los pacientes con EspA predominantemente axial pueden tener, además, síntomas periféricos y viceversa, tanto al inicio como durante la evolución clínica de la enfermedad.

Para Latinoamérica, la prevalencia de EspA se ha estimado en 0,52 (IC 95 % 0,10; 1,25) y para EA en un 0,14 (IC 95 % 0,05; 0,34). En Colombia, un estudio reciente desarrollado con la metodología COPCORD estimó una prevalencia de 0,11 % para EA y de 0,28 % para EspA indiferenciada. A nivel global, datos recopilados de una revisión sistemática de la literatura han estimado que la prevalencia de EspA varía de 1,35 % en Norteamérica y 0,54 % en Europa a 0,52 % en América Latina.

Dentro de las principales características que se asociaron significativamente con la variación en la prevalencia de los diferentes subtipos de EspA se encuentran: proporción de mujeres, edad media de la muestra, área geográfica y entorno, año de recopilación de datos, búsqueda de casos y verificación de casos. La heterogeneidad en las formas de presentación y en los datos epidemiológicos se encuentra relacionada con la distribución del alelo HLA-B27 en los diferentes grupos poblacionales. En Colombia, donde más del 70 % de la población es mestiza, la frecuencia genotípica del alelo se ha reportado alrededor de 3,5 %, siendo menor que la reportada en poblaciones caucásicas. Por lo tanto, la ausencia del alelo HLA-B27 en la sospecha clínica no es útil para descartar la enfermedad.

Los pacientes manifiestan dolor de espalda crónico (mayor a tres meses de evolución), asociado a la presencia de rigidez matinal, predominantemente en la región lumbar, la cual aparece antes de los 45 años. Sin embargo, cualquier segmento de la columna vertebral puede verse afectado. Las características más importantes del dolor lumbar inflamatorio son: predominio nocturno, inicio insidioso, rigidez matinal, despertar en la segunda mitad de la noche, mejoría del dolor con el movimiento o el ejercicio e incremento de los síntomas con el reposo. Adicionalmente, el paciente puede referir dolor en la zona de los glúteos de tipo alternante y buena respuesta de los síntomas 48 horas posterior al uso de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

Igualmente se deben considerar características clínicas adicionales que completan el cuadro clínico dentro de las manifestaciones periféricas. Es frecuente observar la aparición de síntomas derivados de la inflamación de la entesis (talalgia, tendón de Aquiles, uniones costocondrales), compromiso articular periférico inflamatorio de predominio en miembros inferiores (especialmente rodillas y tobillos), y dactilitis tanto en dedos de las manos como en los pies. Dentro de las manifestaciones extraarticulares hay que tener en cuenta uveítis anterior aguda, psoriasis en piel y uñas, y el compromiso intestinal (este último reportado por más de la mitad de los pacientes). Así mismo, es importante evaluar las comorbilidades asociadas como enfermedades cardiovasculares (especialmente hipertensión arterial), gastrointestinales, dislipidemia y osteoporosis.

Complementario a las manifestaciones clínicas, las imágenes tienen un papel relevante en el diagnóstico. Las alteraciones radiológicas observadas revelan cambios erosivos en los ángulos o esquinas de los cuerpos vertebrales en estadios tempranos de la enfermedad, y proliferación de estructuras óseas conocidas como "sindesmofitos", hallados en estadios más tardíos. La fusión de sindesmofitos en los cuerpos vertebrales adyacentes origina el aspecto radiológico de la columna vertebral conocido como "caña de bambú".

En la mayoría de los casos la sospecha clínica inicial se presenta en un individuo adolescente o adulto joven (menor de 45 años), quien presenta típicamente dolor lumbosacro en ocasiones con características inflamatorias (inicio insidioso y de predominio nocturno que aparece posterior a periodos prolongados de reposo y que mejora con la actividad física). Lo anterior constituye el compromiso axial de la enfermedad.

En la placa simple de pelvis, en proyección anteroposterior, se puede encontrar sacroileítis inflamatoria, que típicamente es bilateral y simétrica, lo que constituye el pilar del diagnóstico imagenológico definido por los criterios modificados de New York. Sin embargo, dichos hallazgos en la mayoría de las veces son tardíos, lo cual refleja la importancia del diagnóstico precoz con otras técnicas radiológicas como la resonancia magnética (RM).

La RM de articulaciones sacroilíacas ha adquirido un papel indispensable en el diagnóstico temprano de EspAax, y ha sido incluida en los criterios de clasificación de ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) en el brazo imagenológico. Dentro de las lesiones agudas se pueden identificar: edema de médula ósea subcondral u osteítis, entesitis, capsulitis o sinovitis, observadas como áreas hiperintensas en la secuencia STIR. Dentro de las lesiones crónicas: depósito o infiltración grasa, esclerosis subcondral, erosiones y puentes óseos/anquilosis, mejor valoradas con la secuencia T1.

El proceso inflamatorio puede ser evaluado por la medición de la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular. Es de resaltar que hasta el 60 % de los pacientes con EspA tienen síntomas a pesar de presentar reactantes de fase aguda normales. Dada la baja frecuencia del HLA-B27 en población general colombiana, la ausencia del alelo HLA-B27 en la sospecha clínica no es útil para descartar la enfermedad; no obstante, la proteína C reactiva y el HLA-B27 son parámetros de utilidad como factores pronósticos para evaluar la severidad de la enfermedad.

Los criterios de clasificación de ASAS han permitido la identificación de pacientes con estadios tempranos de la enfermedad que no son claramente observables en la radiografía simple. Estos criterios para EspA axial incluyen tanto un componente de imágenes (sacroileítis radiográfica o inflamación de articulaciones sacroilíacas en RMN), como un componente clínico que requiere la presencia del HLA-B27 más otras dos características clínicas relacionadas con EspA. La sensibilidad y especificidad de estos criterios para EspA axial fueron 83 % y 84 % respectivamente, en pacientes con dolor lumbar crónico y sospecha de la enfermedad.

El uso combinado de estos criterios de clasificación para EspA axial y periférica presenta un buen rendimiento operativo (sensibilidad 79,5 %, especificidad 83,3 %), en comparación con otros criterios de clasificación previamente utilizados.

Los instrumentos utilizados para la evaluación de los pacientes con EspAax incluyen aquellos recomendados por ASAS para la práctica clínica diaria y para la investigación. Entre las medidas existentes para evaluar la movilidad espinal, ASAS recomienda la rotación cervical, la distancia occipucio-pared, la expansión torácica, el Schober modificado y la flexión lateral de la columna, o, alternativamente, el índice BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index), un índice validado compuesto por cuatro mediciones de movilidad espinal y una de la movilidad de la cadera.

En la actualidad el sistema de puntaje de ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) es el índice más utilizado en la práctica clínica diaria para la evaluación de la actividad de la enfermedad. El valor de la suma del ASDAS categoriza la puntuación así: un valor de ASDAS < 1,3 representa enfermedad inactiva; un intervalo entre 1,3 y 2,1 refleja una actividad baja; un intervalo entre 2,1 y 3,5 indica una actividad alta; y un valor ≥ 3,5 representa una actividad muy alta de la enfermedad. Una mejora de las puntuaciones totales de ASDAS en ≥ 1,1 o ≥ 2,0 puntos se considera una mejora clínicamente significativa.

El tratamiento en EspAax ha avanzado sustancialmente en las últimas décadas. Dentro de los principales objetivos del tratamiento se incluyen: aliviar los signos y síntomas, mejorar el estado funcional, mantener la capacidad de trabajo, disminuir las complicaciones y prevenir el daño esquelético tanto como sea posible. La rehabilitación, la fisioterapia y el ejercicio o la actividad física continúan siendo los pilares del abordaje no farmacológico.

Las cuatro categorías amplias de opciones de tratamiento recomendadas por la medicina basada en la evidencia son: AINE (antiinflamatorios no esteroideos), inhibidores del TNF (factor de necrosis tumoral) e inhibidores de IL-17. Además, han aparecido nuevos desarrollos como la reciente aprobación de los inhibidores de la janus quinasa (JAK), la posibilidad de reducción gradual o interrupción de los inhibidores del TNF en pacientes en remisión, y varias moléculas nuevas en estudios de fase III (brodalumab, bimekizumab).

En presencia de compromiso axial se recomienda no utilizar DMARDs convencionales (medicamentos modificadores de la enfermedad como metotrexato) o glucocorticoides sistémicos o locales. En pacientes con falla o respuesta inadecuada a AINE se recomienda escalar la conducta terapéutica con inhibidores de TNF alfa o inhibidores de IL-17A, enfatizando siempre en la importancia del ejercicio y la indicación de terapia física y ocupacional. No se recomienda utilizar terapias no convencionales como única opción de tratamiento.

Desde la Asociación Colombiana de Reumatología (Asoreuma) se trabajó durante el año 2020 en el desarrollo de las guías de práctica clínica para la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con EspAax y EspA periférica, publicadas en 2021. El siguiente algoritmo resume estas recomendaciones junto con los esquemas propuestos por la guía de 2019 del ACR (American College of Rheumatology) y las guías ASAS-EULAR de 2016.

En síntesis, en la Guía de Práctica Clínica de EspAax se recomienda la realización de radiografía simple de articulaciones sacroilíacas como primer método diagnóstico y el uso de escalas de actividad (clinimetría) para el seguimiento clínico de los pacientes, empleando ASDAS o BASDAI. Los AINE se constituyen en la primera opción de tratamiento, y en caso de intolerancia o dolor residual son útiles el acetaminofén y los medicamentos opioides.

¿Presenta dolor lumbar de más de tres meses de evolución?

El Dr. Wilson Bautista Molano es reumatólogo especializado en espondiloartritis axial. Agende su consulta hoy.