Espondiloartritis: Genética y Fisiopatología

Las espondiloartritis (EAS) son un grupo de enfermedades inflamatorias cuya etiología aún no es clara; sin embargo, se conoce que existe una importante contribución genética. El factor de riesgo genético contribuye en un 80-90 % de la susceptibilidad para la enfermedad. Estudios evidencian una concordancia del 75 % en gemelos monocigotos comparados con el 13 % de gemelos no idénticos. El HLA-B27 y otros genes han sido descritos como factores fuertemente asociados a la enfermedad.

La asociación del HLA-B27 y espondiloartritis, particularmente espondilitis anquilosante, ha sido descrita desde hace 30 décadas. Sin embargo, es posible que otros factores genéticos estén involucrados en la enfermedad. El HLA-B27 y la espondilitis anquilosante son una de las asociaciones genéticas más fuertes, pero estudios en familias sugieren que menos del 50 % de todo el riesgo genético es debido al B27. Aunque la mayoría de los pacientes con espondilitis anquilosante son HLA-B27 positivos, solo una pequeña proporción (1-5 %) de los portadores de este gen desarrolla la enfermedad. Así mismo, diferentes subtipos de B27 se han asociado más que otros a la enfermedad según la distribución geográfica y características étnicas.

Diferentes teorías han tratado de explicar la asociación de B27 con la enfermedad, dentro de las cuales se describen las siguientes: la teoría del péptido artritogénico, en donde al parecer el B27 induce espondilitis por una reacción cruzada que se produce por la presentación de un péptido a los linfocitos T CD4 autorreactivos; el B27 al parecer tiene la característica de mal plegarse, lo que genera un estrés dentro del retículo endoplásmico y origina una respuesta de proteína mal plegada, la cual induce producción de citoquinas proinflamatorias como el TNF y la IL23, que a su vez estimula los linfocitos TH17 para la producción de IL17; y el B27 puede formar homodímeros en la superficie de la célula, los cuales pueden ser blancos de reacción inmunológica activando las natural killer o pueden presentar péptidos de manera anormal.

Sin embargo, no solamente estas teorías pueden explicar la susceptibilidad a la enfermedad. Existe evidencia de la asociación de otros genes no-B27 con espondiloartritis, como lo es el HLA-B60 y su subtipo (B40), especialmente en determinados grupos étnicos como en Taiwán, China y blancos europeos. Se han establecido otras asociaciones definitivas con la enfermedad (ERAP1, el receptor de la IL23) y otras sugestivas (el receptor 2 de la IL1, cromosomas 2p15 y 21q22), entre otros.

ERAP1

La fuerte asociación entre la proteína ERAP1 y espondilitis anquilosante fue inicialmente descrita en el año 2007. La función del ERAP1 no está claramente establecida; sin embargo, se conoce que participa en el clivaje de los péptidos en el retículo endoplásmico previo a la presentación por parte del HLA clase I, y también están involucrados en la degradación de los receptores para citoquinas.

Receptor de la IL23

La primera identificación de la asociación de este receptor y la espondilitis anquilosante fue descrita en el 2007 y fue la evidencia de la participación que tienen los linfocitos TH17 y otras células respondedoras de IL23 en la espondilitis anquilosante. Estas células tienen receptores y responden a la IL23, lo cual lleva a la producción de citoquinas proinflamatorias como la IL17. Este receptor también ha sido involucrado en enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis y artritis psoriática.

Receptor 2 de la IL1 (IL1-R2), ANTXR2 y otros genes

El IL1-R2 actúa como un receptor para la IL1 después de su clivaje en la superficie celular por el ERAP1, interfiriendo en la unión de la IL1 con su receptor. El gen ANTXR2 codifica una proteína de morfogénesis capilar (CMP2); al parecer tiene relación con la enfermedad por su efecto sobre la permeabilidad intestinal, lo que podría estar asociado con enfermedad inflamatoria intestinal, aunque estos datos no han sido reportados de forma concluyente. TNFSF15 (citoquina de la superfamilia del TNF), ubicada en el cromosoma 9, fue asociada con espondiloartritis y con enfermedad de Crohn; al parecer estimula la proliferación de los linfocitos TH17. Otros genes como el del receptor 1 del factor de necrosis tumoral (TNFRSF1A), la molécula de señalización del receptor 1 del TNF (TRADD) y un receptor de caspasa del sistema inmune innato (CARD9), entre otros, también han sido involucrados en la susceptibilidad a la enfermedad.

Las EAS corresponden a un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por entesitis tanto axial como periférica, artritis y manifestaciones extraarticulares. Su etiología es desconocida y existe una interrelación entre factores ambientales sobre un individuo genéticamente predispuesto, lo cual favorece el desarrollo de la enfermedad. Desde el descubrimiento de la asociación de HLA-B*27 con la enfermedad en los años 70, las bases moleculares de esta asociación, una de las más fuertes entre una molécula del complejo mayor de histocompatibilidad y una enfermedad, permanecen sin esclarecer.

Una gran cantidad de información procedente de diferentes áreas ha proporcionado una visión nueva y más general de los posibles mecanismos por los que HLA-B*27 produce la enfermedad. Las distintas hipótesis patogénicas consideradas actualmente no son mutuamente excluyentes y ninguna puede explicar completamente la patogenia de la enfermedad, por lo que se requiere un mejor entendimiento de las características de esta molécula tanto en el aspecto funcional como molecular.

La presencia del alelo B27 como factor desencadenante del proceso inmunopatogénico de la presentación antigénica lleva al desarrollo de inflamación de las articulaciones sacroilíacas. Lo anterior, asociado a la presencia de linfocitos T citotóxicos que reconocen péptidos bacterianos o propios presentados por el HLA-B27. Dichos linfocitos T podrían estar involucrados en la destrucción de los tejidos blandos y no solo iniciar sino también perpetuar la respuesta inflamatoria. La hipótesis de la alteración del plegamiento postula que la reducción de la tasa de plegamiento del B*27 en el retículo endoplásmico activa respuestas de señalización intracelular de proteínas no plegadas. En dicha respuesta participan los macrófagos a través de la síntesis de IL23, la cual es un activador de los linfocitos Th17 proinflamatorios.

Las implicaciones de los factores medioambientales son prácticamente indiscutibles. Es conocida la relación existente entre las EAS y las infecciones gastrointestinales y genitourinarias, basada en modelos experimentales murinos. Se han documentado varios microorganismos implicados, entre los cuales se encuentran Chlamydia, Shigella, Salmonella, Klebsiella y otros. Las bacterias entéricas comparten antígenos comunes evidenciando fenómenos de reactividad cruzada entre ellas. Dado su marcado tropismo por las superficies mucosas, se sugiere la existencia de alguna anormalidad de la respuesta inmune a dicho nivel tisular.

Las características patológicas incluyen inflamación de articulaciones axiales, grandes articulaciones periféricas, entesis e inflamación de médula ósea subcondral. Cambios reparativos son característicos en el término del desarrollo de metaplasia condroide, calcificación del cartílago y neoformación ósea, particularmente en articulaciones axiales. La enfermedad típicamente se origina en las articulaciones sacroilíacas, con cambios inflamatorios en la región capsular posteroinferior y hueso subcondral de su porción sinovial. A nivel microscópico se encuentra infiltración celular con linfocitos, macrófagos y células plasmáticas en la sinovia y médula subcondral, con erosión del cartílago articular y reemplazo por tejido de granulación.

Hallazgos tardíos incluyen el desarrollo del pannus, extendiéndose de la sinovia y médula ósea subcondral. Formación osteoclástica y erosión del hueso subcondral puede verse en la radiografía simple. Dentro de los cambios paraarticulares se encuentran esclerosis ósea y depósito de grasa de la médula ósea. A nivel espinal se pueden observar cambios inflamatorios activos: inflamación crónica con linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, documentada en el anillo fibroso particularmente en su inserción a nivel del cuerpo vertebral. Esto lleva a reabsorción ósea y cambios reparativos en el hueso trabecular adyacente, con aposición ósea del cuerpo vertebral durante el proceso de remodelado post inflamatorio.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico inicial de sospecha se da en un hombre adolescente o adulto joven (menor de 30 años) que presenta típicamente dolor lumbosacro, en ocasiones de características inflamatorias (inicio insidioso que aparece tras un reposo prolongado y mejora con actividad física). Lo anterior constituye el compromiso axial de la enfermedad. Igualmente se deben considerar características clínicas adicionales que completan el cuadro clínico dentro de las manifestaciones periféricas: es frecuente observar la aparición de síntomas derivados de la inflamación de la entesis (talalgia, tendón de Aquiles) y compromiso articular periférico de predominio en miembros inferiores. Dentro de las manifestaciones extraarticulares hay que tener en cuenta uveítis, compromiso intestinal y diversas manifestaciones cardiovasculares, renales y neurológicas.

Las alteraciones radiológicas observadas en dichos pacientes revelan cambios erosivos en los ángulos de los cuerpos vertebrales en estadios tempranos de la enfermedad, y proliferación de estructuras óseas conocidas como sindesmofitos, hallados en fases más tardías. La fusión de sindesmofitos en los cuerpos vertebrales adyacentes origina el aspecto radiológico característico. Los criterios de clasificación combinada de ASAS para EspA axial y periférica —desarrollados en detalle en nuestro artículo sobre espondiloartritis axial— permiten hoy un diagnóstico más temprano que el que ofrecía únicamente la radiografía simple.

Este proceso da lugar al aspecto radiológico de la columna vertebral conocido como "caña de bambú". Las alteraciones radiológicas pueden observarse en las articulaciones sacroilíacas y en la columna vertebral. Las alteraciones sacroilíacas constituyen hoy en día el pilar del diagnóstico imagenológico según los criterios vigentes. Sin embargo, dichos hallazgos la mayoría de las veces es tardío y por eso ha surgido la importancia del diagnóstico precoz con otras técnicas radiológicas como la resonancia magnética nuclear.

En la placa simple de pelvis en proyección anteroposterior se puede encontrar sacroileítis inflamatoria que típicamente es bilateral y simétrica. Otros hallazgos tales como esclerosis, erosión o anquilosis con disminución del espacio articular, constituyen criterios de clasificación radiológica en 4 estadios que evidencian mayor progresión radiológica.

Las espondiloartritis (EAs) comprenden un grupo de desórdenes que comparten características clínicas, radiológicas y genéticas, claramente distintas de otras enfermedades inflamatorias reumáticas como la artritis reumatoide. La espondilitis anquilosante (EA) es el prototipo de estas enfermedades. Otras enfermedades consideradas dentro de este grupo son la artritis psoriásica (APs), artritis asociada con enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn, la artritis reactiva y la espondiloartritis indiferenciada. Los pacientes son clasificados como portadores de una EAs si tienen ya sea dolor lumbar de tipo inflamatorio o una artritis periférica con alguno de los siguientes: historia familiar positiva, psoriasis, dolor glúteo alternante, entesopatía o sacroileítis.

Síntomas axiales

El principal síntoma en pacientes con EAs es el dolor lumbar crónico. Este dolor es usualmente de inicio insidioso, con frecuencia asociado con rigidez, empeora en la segunda mitad de la noche y temprano en la mañana o luego de reposo prolongado, y mejora con la actividad física. El dolor es usualmente de carácter sordo, difícil de localizar, al inicio el paciente lo siente profundo en el área glútea, y a veces intermitente y alternando de lado a lado, hasta que se vuelve bilateral. Este dolor y rigidez posteriormente llegan a involucrar la columna lumbar. Las características sugestivas de dolor de espalda inflamatorio crónico, propuestas por Calin y colaboradores, no son muy específicas. Estos autores definen el dolor de espalda inflamatorio crónico como aquel que presenta al menos 4 de las siguientes características: dolor de espalda de inicio insidioso antes de los 45 años, de al menos 3 meses de duración, que empeora con la inactividad, mejora con el ejercicio físico, y se asocia con rigidez matinal espinal.

Los síntomas de las EAs, particularmente la EA, raramente inician después de los 45 años de edad; sin embargo, el diagnóstico puede retrasarse hasta esta edad, o incluso después. El inicio de la enfermedad ocurre antes de los 16 años en alrededor del 15 % de los pacientes. El desarrollo de síntomas y signos definitivos de enfermedad axial en niños con EA puede ser precedido por brotes persistentes o recurrentes de entesitis y/o oligoartritis de extremidades inferiores por 5 a 10 años. Por lo tanto, la EA juvenil siempre debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial de la oligoartritis juvenil.

Los principales sitios articulares comprometidos en la EA incluyen el esqueleto axial (incluyendo articulaciones sacroilíacas, caderas, hombros) y ocasionalmente las articulaciones periféricas. La inflamación articular espinal involucra las articulaciones discovertebrales, facetarias, costovertebrales y costotransversas de la columna y los ligamentos paravertebrales. Esto puede dar como resultado dolor torácico o malestar que empeora al toser o estornudar, o mediante las maniobras que aumentan la presión intratorácica.

La inflamación espinal puede evolucionar hacia anquilosis fibrosa y ósea luego de varios años. A medida que la enfermedad progresa, se produce una pérdida gradual de la movilidad consistente en el aplanamiento gradual de la columna lumbar y el desarrollo de cifosis prominente de la columna torácica. La inflamación se puede extender hasta llegar a involucrar incluso la columna cervical. El compromiso articular de las extremidades se observa con mayor frecuencia en las caderas y los hombros. Menos frecuentemente se pueden afectar otras articulaciones de los miembros, como las rodillas, y su afectación es usualmente asimétrica.

Las entesis, el sitio de inserción ósea de ligamentos, cápsula y tendones, están dentro de las áreas más afectadas en la EA. Las entesis están presentes a lo largo del cuerpo, y aquellas en el esqueleto axial, incluyendo las caderas y la cintura escapular, son con mayor frecuencia comprometidas. El paciente puede presentarse con dolor a nivel de las inserciones de la fascia plantar y el tendón de Aquiles en el calcáneo, o en la inserción del tendón patelar en el tubérculo tibial. La entesitis ocurre más frecuentemente en zonas sujetas a mayor estrés físico.

Síntomas extraaxiales

El compromiso extraesquelético, como del ojo, tracto gastrointestinal, aorta, corazón y pulmones, también puede ser una manifestación clínica de la EA, enfatizando el concepto de que la EA es una enfermedad de carácter sistémico. Los síntomas oculares (dolor ocular, enrojecimiento, irritación, visión borrosa) ameritan valoración urgente por un oftalmólogo debido a la posibilidad de uveítis anterior aguda, la cual se presenta en un 25 a 40 % de los pacientes, típicamente unilateral y usualmente recurrente, puede afectar cualquier ojo, y es relativamente menos común dentro de los pacientes HLA-B27 negativos que en los HLA-B27 positivos. La uveítis puede dar como resultado alteración en la visión si no se trata de forma temprana y oportuna. Debe destacarse que la entesitis, artritis periférica, o manifestaciones extraarticulares, especialmente la uveítis anterior aguda, pueden preceder los síntomas espinales en algunos pacientes.

El compromiso intestinal, otra manifestación extraesquelética en la EA, es usualmente asintomático. Se ha encontrado inflamación de la mucosa entérica, tanto macroscópica como microscópica, en el íleon terminal y colon proximal, en 26 a 69 % de los pacientes con EA sin síntomas gastrointestinales. Aproximadamente el 6 % de estos pacientes llegará a desarrollar enfermedad inflamatoria intestinal y, en aquellos con inflamación intestinal crónica en la biopsia, el 15 al 25 % va a desarrollar enfermedad de Crohn sintomática.

Otras manifestaciones extraesqueléticas poco comunes incluyen la insuficiencia aórtica y las alteraciones en la conducción cardíaca o bloqueos cardíacos. La inflamación en la raíz aórtica (aortitis) puede llevar a fibrosis. Aunque esto es usualmente hemodinámicamente insignificante, algunos pacientes pueden desarrollar incompetencia aórtica debido a dilatación del anillo aórtico y cambios en la válvula aórtica. La extensión de la inflamación y la fibrosis al sistema de conducción atrioventricular puede causar un grado variable de bloqueo cardíaco.

El compromiso pulmonar, manifestación tardía de EA en 1 a 2 % de los pacientes, se presenta usualmente como una enfermedad fibrobulosa apical bilateral, lentamente progresiva; o por cavitaciones. El uso de nuevas modalidades de imagen, como la tomografía computarizada de alta resolución, sugiere una mayor incidencia de compromiso pulmonar en pacientes con EA que la pensada anteriormente.

En etapas tempranas de la enfermedad pueden presentarse síntomas constitucionales leves, incluyendo fatiga, malestar general, pérdida de apetito, o fiebre de bajo grado. Los pacientes con EA tienen una mayor incidencia de fatiga que la población general. Asimismo, los pacientes con EA tienen mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria como resultado de la inflamación sistémica. Una historia familiar positiva de EAs puede ser de ayuda para apoyar la sospecha clínica.

Signos

Se debe realizar un examen físico completo y cuidadoso en búsqueda de signos que soporten el diagnóstico y/o determinen la severidad de la enfermedad. Esto incluye la búsqueda de sensibilidad sobre las articulaciones sacroilíacas, o la provocación de dolor en estas articulaciones mediante maniobras de estrés articular. Estas maniobras incluyen: FABERE de las caderas (flexión, abducción, rotación externa y extensión), o las maniobras de Patrick y Gaenslen, así como las pruebas de compresión pélvica lateral o anteroposterior (tabla 101.1).

Los indicadores clínicos de entesitis incluyen sensibilidad aumentada sobre las articulaciones sacroilíacas, procesos espinosos, talones, crestas ilíacas, pared torácica anterior, y otras prominencias óseas. La sensibilidad en la pared torácica anterior se localiza sobre las áreas costocondrales o la unión manubrioesternal. La expansión torácica es de al menos 5 cm en individuos sanos jóvenes, y esta disminuye con la edad avanzada. Una limitación leve a moderada de la expansión torácica puede ser un hallazgo físico temprano en pacientes con EA, mientras que una limitación severa es típicamente un hallazgo físico tardío. Aunque la expansión torácica se encuentra disminuida en pacientes con EA cuando se compara con controles sanos, este hallazgo tiene una sensibilidad limitada para el diagnóstico. Las mediciones de la movilidad espinal, como la prueba de Schober modificada y la flexión lateral, pueden ser mejores indicadores clínicos de EA.

En pacientes con EA existe un aplanamiento gradual de la pared torácica anterior, los hombros se "caen", el abdomen se vuelve protuberante, y la respiración se va haciendo diafragmática. Las distancias occipucio-pared o trago-pared miden la deformidad de la columna cervical. El compromiso de la columna cervical puede resultar gradualmente en una limitación progresiva de la capacidad para volver el cuello, extenderlo completamente o inclinarlo lateralmente. Aunque la tasa y el patrón del desarrollo de la anquilosis espinal varían de un individuo a otro, las deformidades espinales típicas usualmente evolucionan después de al menos 10 años.

Los pacientes con EA pueden tener una columna osteoporótica rígida, la cual es propensa a fracturas secundarias a traumas relativamente menores, los cuales pueden no ser recordados por el paciente. La osteoporosis espinal es causada en parte por la anquilosis y la falta de movilidad, pero también puede ocurrir relativamente temprano en la enfermedad, posiblemente debido a citoquinas proinflamatorias. Se debe descartar fractura espinal en cualquier paciente con EA avanzada que se presenta con dolor de cuello o espalda nuevo, aun en ausencia de historia de trauma. Las fracturas transversas desplazadas del cuello se asocian con morbilidad y mortalidad significativas y pueden resultar en paraplejía o cuadriplejía. Los pacientes con EA también son susceptibles a manifestaciones neurológicas que usualmente se relacionan con fracturas o dislocaciones de la columna; el síndrome de cauda equina es una complicación rara y tardía, caracterizada por dolor sordo en la región de espalda baja y glútea alta, analgesia en los glúteos, genitales o muslos (en silla de montar), y alteración de la función intestinal y vesical.

Para poder valorar la actividad de la enfermedad, la progresión y la respuesta al tratamiento, es importante utilizar medidas de evaluación precisas, confiables y reproducibles que idealmente puedan ser utilizadas en cohortes longitudinales, estudios clínicos y en la práctica clínica. Con las terapias emergentes ha aumentado el énfasis en la metodología de la evaluación del desenlace para asegurar que se estén utilizando instrumentos adecuados. Se revisan las medidas disponibles de las tres principales áreas de impacto de la enfermedad: la actividad de la enfermedad, el daño estructural y la funcionalidad.

La clínica en el campo de las EAs es heterogénea. Existe la posibilidad de una combinación en un mismo paciente de enfermedad axial (sacroileítis, espondilitis), manifestaciones de enfermedad articular periférica —que pueden ir desde artritis periférica (generalmente oligoarticular, asimétrica y de predominio en articulaciones de miembros inferiores) hasta entesitis y dactilitis—, así como manifestaciones extraarticulares (uveítis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal). Debido al amplio espectro clínico, resulta difícil valorar la actividad de la enfermedad mediante una única medida de desenlace.

La actividad de la enfermedad en espondilitis anquilosante se cuantifica mediante múltiples medidas, incluyendo metrología, radiología, laboratorio, funcionalidad y discapacidad. El grupo ASAS estableció un conjunto de cinco dominios y la medida de elección para representar cada uno: evaluación global por el paciente (escala visual análoga, EVA, 0-100), dolor (EVA para dolor, 0-100), función física (índice BASFI, 0-100), rigidez/inflamación espinal (promedio de las escalas EVA de rigidez matutina del BASDAI, o duración de la rigidez con un máximo de 120 minutos) y movilidad espinal (sin consenso sobre una única medida preferida).

Dolor axial y rigidez

El compromiso espinal es el hallazgo más característico y prominente de la EA. El dolor se localiza sobre todo a nivel de las articulaciones sacroilíacas y la columna, y se piensa que se origina por daño estructural debido a la enfermedad en progreso. Clásicamente, el dolor lumbar inflamatorio está asociado con rigidez matutina y dolor nocturno (hacia la segunda mitad de la noche) y mejora con la actividad física. El dolor glúteo alternante usualmente está presente en la EA. Por el contrario, el dolor mecánico empeora con la actividad y mejora con el reposo.

En EA, la rigidez matutina se refiere principalmente a la rigidez de la columna debida a la inflamación. El método más sencillo para evaluarla es medirla desde el momento en que el paciente se despierta, de forma cuantitativa o mediante una EVA usando "no rigidez espinal" y "dos horas o más" como puntos extremos.

Manifestaciones periféricas, entesitis y fatiga

Aproximadamente el 25 % de los pacientes tendrá actividad articular periférica, típicamente oligoarticular, asimétrica y de preferencia comprometiendo las extremidades inferiores. Se ha propuesto un conteo articular de 44 articulaciones para medir el compromiso periférico en estudios clínicos en EA, más específico que el conteo habitual de 28 articulaciones en artritis reumatoide.

La evaluación de la entesitis es aún más problemática: el examen clínico de la entesitis en miembros inferiores tiene una sensibilidad de solo 22,6 % y una especificidad del 79,9 %, con un valor predictivo positivo menor al 60 %. Existen tres instrumentos validados: el índice de entesitis de Mander (MEI), la escala de entesitis en espondilitis anquilosante de Maastricht (MASES) y el índice de entesitis de Berlín (BEI). La escala MASES es la más aceptada y evalúa 13 sitios (primera y séptima articulación costocondral, espinas ilíacas anterosuperior y posterosuperior, cresta ilíaca, quinto proceso espinoso lumbar e inserción proximal del tendón de Aquiles), puntuando 0 ("no dolor") o 1 ("doloroso") por sitio, para un total de 0-13.

La fatiga es una causa importante de morbilidad en la EA: se reporta hasta en el 65 % de los pacientes, pero usualmente pasa desapercibida por los médicos. Tiene un impacto importante en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria y contactos sociales. El grupo ASAS ha seleccionado la pregunta de BASDAI sobre fatiga como el instrumento de elección para evaluarla.

Movilidad: BASMI y EDASMI

No es posible diferenciar entre cambios en la movilidad espinal debido a inflamación y aquellos secundarios a anquilosis espinal; por lo tanto, las mediciones espinales aisladas deben interpretarse en conjunto con otra información sobre la condición del paciente. El grupo ASAS inicialmente recomendó tres mediciones (distancia occipucio-pared, expansión torácica e índice de Schober modificado), a las que posteriormente se sumó la flexión lateral lumbar. El índice metrológico compuesto BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) incluye rotación cervical, distancia trago-pared, flexión lumbar anterior, flexión lateral lumbar y distancia intermaleolar, con escalas de 0-2 (BASMI2) o 0-10 (BASMI10). Dentro de las 5 valoraciones, la flexión lateral lumbar parece tener el promedio de respuesta estandarizado más alto, seguida por la prueba de Schober.

El EDASMI (Edmonton Ankylosing Spondylitis Metrology Index), desarrollado por el grupo canadiense de Maksymowych, es una medición compuesta de 4 ítems: rotación cervical, expansión torácica, flexión lateral lumbar y rotación interna de la cadera. Cumple con los estándares de accesibilidad, certeza y discriminación, y su atributo clave es la simplicidad: todas las mediciones requieren solamente una cinta métrica.

Función, calidad de vida, daño estructural y BASDAI

La función física comprende la valoración de la calidad de vida asociada con la salud, mientras que la discapacidad incluye la funcionalidad y adaptación social. El índice funcional en espondilitis anquilosante (BASFI) y el índice funcional de Dougados (DFI) son los mejor validados; el BASFI es la herramienta específica de elección. El cuestionario de calidad de vida en espondilitis anquilosante (ASQoL) es la medida específica mejor estudiada para calidad de vida relacionada con la salud, y correlaciona bien con la encuesta genérica SF-36.

El daño estructural se refiere a los cambios irreversibles que acompañan a la EA: sindesmofitos espinales y anquilosis, destrucción y anquilosis de las articulaciones sacroilíacas y caderas. De los tres sistemas de puntuación radiológica validados (BASRI, SASSS y mSASSS), el mSASSS fue seleccionado como el método preferido por el grupo internacional ASAS.

El índice de actividad de la enfermedad en espondilitis anquilosante (BASDAI) fue desarrollado como un índice compuesto que evalúa fatiga, dolor axial, dolor periférico, rigidez y entesopatía en escala visual análoga. Para propósitos de inclusión en estudios clínicos, enfermedad activa se ha definido como un puntaje de BASDAI > 4 (rango posible 0-10). Una mejoría de al menos el 50 % respecto al basal (BASDAI50 %) es considerada por los expertos de ASAS como herramienta adecuada para el monitoreo de la terapia anti-TNF, y para considerar la descontinuación del tratamiento en pacientes cuya respuesta es menor al 50 % después de 6-12 semanas.

La artritis psoriásica (APs) se manifiesta de diversas maneras, incluyendo dolor e inflamación articular periférico, dolor y rigidez espinal, daño articular, entesitis, dactilitis, iritis y psoriasis cutánea. El Grupo de investigación y valoración en psoriasis y artritis psoriásica (GRAPPA) seleccionó 6 dominios principales: actividad articular periférica, actividad cutánea, dolor, valoración global del paciente, función física y calidad de vida relacionada con la salud. Varias mediciones han sido tomadas de artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y psoriasis y adaptadas a APs; otras se han desarrollado específicamente para esta enfermedad.

Psoriasis cutánea y ungueal

La forma más importante y común de psoriasis es la psoriasis vulgar; en reumatología también es relevante la pustulosis palmoplantar. El estándar de oro actual para evaluar la extensión de la psoriasis es el índice de área y severidad de la psoriasis (PASI), que mide el promedio de enrojecimiento, grosor y descamación (cada uno en escala 0-4) ponderado por el área de compromiso, aunque tiene limitaciones como su pobre sensibilidad para áreas pequeñas. Otra medición importante es la evaluación global por el médico (PGA). La calidad de vida se mide con instrumentos inespecíficos (SF-36, EuroQol) y específicos de piel como el índice de calidad de vida dermatológico (DLQI) y el Skindex.

Los cambios en las uñas pueden observarse hasta en el 55 % de los pacientes con psoriasis, y la psoriasis ungueal se estima que afecta entre el 80-90 % de los pacientes en algún momento de su vida. El índice de severidad de psoriasis de las uñas (NAPSI) valora la extensión del compromiso de la unidad ungueal dividiendo cada uña en cuadrantes y evaluando enfermedad de la matriz (puntilleo, leuconiquia, puntos rojos en la lúnula, desmoronamiento) y del lecho ungueal (onicolisis, hemorragias en astilla, hiperqueratosis subungueal, discromía en parches asalmonados), con un puntaje de 0-160 para las 20 uñas. Una modificación posterior (NAPSI modificado, mNAPSI) califica cada parámetro de 0 a 3, logrando mayor sensibilidad y una confiabilidad interobservador excelente.

Enfermedad periférica, entesitis, dactilitis y fatiga

Aunque no existen mediciones ampliamente validadas y aceptadas para valorar el compromiso articular periférico en APs, se han utilizado los criterios de respuesta ACR, los criterios PsARC (desarrollados por Clegg) y los criterios DAS. Se ha recomendado por OMERACT y GRAPPA un conteo articular de 68 articulaciones, dado que incluye la mayoría de las afectadas por la APs. Para entesitis se usan los mismos índices que en EA (Mander, MASES, Berlín, SPARCC).

La dactilitis se caracteriza por la inflamación de todo un dedo y representa una combinación de sinovitis e inflamación de la inserción del tendón y ligamento; tiene valor pronóstico, ya que está asociada con enfermedad más agresiva en los dedos afectados. El índice de dactilitis de Leeds (LDI) mide la relación de la circunferencia del dedo afectado con la del dedo opuesto: una diferencia mínima del 10 % define un dedo dactilítico. En APs la fatiga también es un dominio muy importante, evaluado con la Escala FACIT, que ha demostrado buena confiabilidad y validez.

La frecuencia del compromiso de columna en APs varía entre el 20 y el 70 %, dependiendo de las características usadas para definir la enfermedad; se utilizan los mismos instrumentos que en EA. Para la función física se usan el índice HAQ y la escala SF-36, ambas validadas en APs; los hallazgos radiológicos específicos de APs incluyen sacroileítis asimétrica, sindesmofitos no marginales y asimétricos, osificación paravertebral y compromiso más frecuente de la columna cervical comparado con EA.

El objetivo del tratamiento de las espondiloartritis es mejorar el dolor, la discapacidad funcional y evitar el deterioro clínico. La terapia física supervisada en grupo es mejor que no realizar intervención o que realizar ejercicio en casa; este tipo de intervención, así como la educación del paciente, permite mejorar el estatus de salud, disminuye la rigidez y mejora los arcos de movimiento de la columna.

Los AINE continúan siendo el medicamento de primera línea para pacientes con dolor lumbar, rigidez matinal o dolor articular. El tratamiento continuo se prefiere para pacientes con enfermedad activa, teniendo en cuenta los riesgos cardiovasculares, gastrointestinales y renales; para pacientes con riesgo gastrointestinal se prefiere el uso de coxibs. La máxima respuesta sintomática puede verse a las 2 semanas de inicio del tratamiento; en caso de no haber respuesta es posible el cambio a un segundo AINE, y la no respuesta a al menos 2 AINE consecutivos requiere el cambio a otras alternativas. Se ha descrito que los AINE tomados consecutivamente durante 2 años, aun en pacientes asintomáticos, son los únicos que han logrado demostrar reducción del proceso de neoformación ósea (sindesmofitos). Los analgésicos como el paracetamol o los opioides pueden considerarse para dolor residual.

Los medicamentos modificadores de la enfermedad (DMARDs) como la sulfasalazina, el metotrexato y la leflunomida no han mostrado evidencia de eficacia para las manifestaciones axiales o la entesopatía; sin embargo, la sulfasalazina a dosis de 2 g/día ha mostrado cierta eficacia en artritis periférica que no responde adecuadamente a AINE y en manifestaciones extraarticulares como la enfermedad inflamatoria intestinal. El metotrexato solo tiene evidencia en pacientes con psoriasis y artritis psoriásica. Los glucocorticoides para inyección local intraarticular pueden considerarse, pero su uso sistémico para enfermedad axial no tiene evidencia.

La terapia anti-TNF (etanercept, adalimumab e infliximab) debe darse a pacientes con persistencia de actividad de la enfermedad tanto axial como en artritis periférica y entesitis que no respondieron a la terapia convencional. Las indicaciones para iniciar terapia biológica son: no respuesta a por lo menos 2 AINE a dosis adecuada durante al menos 3 meses o contraindicación para su uso; persistencia de artritis periférica a pesar de AINE y sulfasalazina, y no respuesta a al menos una infiltración con corticoides; y persistencia de entesitis a pesar de inyección local con corticoides. No existe evidencia que soporte el uso obligatorio de DMARDs antes de los anti-TNF en pacientes con compromiso predominantemente axial.

No se ha demostrado diferencia en eficacia entre los diferentes anti-TNF para enfermedad axial, periférica o entesopatía, aunque sí existe diferencia en presencia de compromiso gastrointestinal, ya que el etanercept no tiene igual eficacia en enfermedad inflamatoria intestinal comparado con los otros anti-TNF. El cambio a un segundo anti-TNF puede ser una opción en pacientes que pierden respuesta al primero, ya que se ha documentado adecuada respuesta. Los pacientes con enfermedad temprana (menor a 3 años), con dolor inflamatorio activo y sacroileítis en resonancia magnética pero no en radiografías, al parecer tienen mejor respuesta y mayor posibilidad de remisión; de hecho, la inflamación ósea en columna observada en resonancia disminuye con el uso de anti-TNF, aunque la neoformación ósea no parece ser inhibida con dicha terapia. En cuanto al perfil de seguridad, estudios han sugerido que el riesgo de infección por tuberculosis y herpes zóster es un poco menor con etanercept que con infliximab y adalimumab, aunque los tres pueden asociarse con dicho riesgo.

Teniendo en cuenta que desde el punto de vista fisiopatológico las espondiloartritis al parecer son más un fenómeno autoinflamatorio que una enfermedad autoinmune dependiente de células B o T, se ha incursionado en nuevas terapias que buscan bloquear interleucinas proinflamatorias, como el anticuerpo monoclonal anti-IL12/IL23 (ustekinumab), que ha mostrado eficacia significativa en artritis psoriásica. Los bloqueadores del receptor de IL1 (anakinra) no han mostrado eficacia consistente en espondilitis anquilosante.

El significativo compromiso de cadera evidenciado en estos pacientes hace que, en aquellos con dolor refractario, discapacidad o evidencia radiográfica de compromiso de cadera, deba considerarse la artroplastia total independientemente de la edad. La osteotomía correctiva de columna en pacientes con severa deformidad (hipercifosis) también debería considerarse como opción terapéutica.

Las nuevas asociaciones genéticas y las características fisiopatológicas de la espondiloartritis, aún en estudio, han permitido desarrollar nuevas terapias antiinflamatorias diferentes a los anti-TNF, como los bloqueadores de IL-6 e IL-17, así como tratamientos dirigidos al remodelamiento tisular y la neoformación ósea.